脳性麻痺の筋緊張異常

今日からしばらく 
脳性麻痺のタイプ別
大きな、ざっくりした特徴
私の診察方法について
お話しします。

脳性麻痺は、

筋緊張異常

が大きな特徴でした。

筋緊張が高い
筋緊張が低い
筋緊張の変動が激しい

この3種類です。

痙直型:筋緊張が高い

失調型:筋緊張が低い

不随意運動型:筋緊張の変動が激しい

弛緩型:筋緊張が低い

以上です(^^)/~~~

もう少しだけ

これらのタイプは、
実際には混合していることも多く、

特に不随意運動型は、
痙直をさまざまな程度に持っていることが多いです。

私が初診時に
このタイプを診断するとき

まずは膝や股関節、足関節を
他動的(つまり私が)動かしてみます。

例えば足関節が、
他動的に 背屈(上に曲がること)しにくい場合、

関節自体が硬いのか
つまり 関節を作っている骨や、関節の袋、
周りの靭帯の問題なのか?

関節の運動をつかさどる 筋肉の問題なのか?

筋肉だとしたら、それは筋肉の長さによるのか?
筋肉の緊張によるのか?

この筋肉の緊張による硬さの場合
その原因は、神経です。

つまり、関節の硬さの原因は

関節

筋肉

神経

これだけあるんですね。

これを見分けなくてはいけません。

そんなに簡単なことではなくて

嫌がられて、患者さんの力が入ってしまうと
見分けるのは至難の業!

手ごたえであったり(spasticな抵抗か?)

患者さんが寝ているときにどうか?で見分けたり
(純粋に、脳の異常からくる痙性のみの場合、
寝ているときは硬くないはず)

総合して考えます。

ひとことで、「足が硬い」と言っても

色々あるんですね。

あしくび触ってみてくださいね!

脳性麻痺の痙性 ストレッチについて

先日、靴医学会に出席し、
勉強してきたのですが、

そこで このメルマガを読んでくださっている
靴屋さんに、お声をかけていただきました。

その靴やさんには、
支援学校の生徒さんがよくいらっしゃるとのこと。

スタッフさん全員で、メルマガを読むことで、
お客様であるこどもたちのことを
理解するきっかけになり、
障害がある子どもさんとの
距離を縮めることに役立っていると。

嬉しいですね❗️

今、新幹線の中でメルマガを書きながら、

こんな”草の根運動”が、
自分にぴったりの
社会貢献だなって思っています(^.^)。

さて今日は、
脳性麻痺の痙性についての第2弾
ストレッチについてです。

痙直型の麻痺の場合、
関節の可動域制限が出てきます。
特に多いのが、足関節の背屈制限。
足首を上に向ける(立った姿勢で)動きです。

足首を下に蹴るのは、主に下腿三頭筋という、
アキレス腱となって踵に付着する筋肉の働きです。

それに対して、足首を上に向ける筋肉、
前脛骨筋、腓骨筋群、足指の伸筋群などの筋力が、
相対的に弱く、

下腿三頭筋の筋緊張が亢進しているため、

歩く時、つま先立ちになってしまうんです。

そういう患者さんは、
足関節の背屈がしにくくなるだけでなく、
放置しておくと、関節自体が硬くなってしまうので、
毎日のストレッチが大切です。

ストレッチにもコツがあります。

前回も少し触れましたが、
ストレッチするときは、
ゆっくり
加速度をつけずに、
じわじわと行うこと!

勢いをつけて、他の人が背屈させると
カクカクっと 足首に律動的な抵抗を感じることがあります。

これが”クローヌス”です。

正常な筋緊張では、クローヌスはほとんど出ません。

これが出るっていうことは、
痙性があるということなのですが、

筋緊張が亢進している、

生理学的に言うと、

伸張反射が亢進している、

ということで、

筋肉はますます短縮しようとしてしまいます。

ですから、ストレッチをするときは、

クローヌスが出ないように、

そぉっと、やさしく、ゆっくりと

行ってくださいね!

そしてもう一つのポイントは、

背屈させたところで止めること!

しばらくそのままキープです。

5秒くらい、とめましょう。

 

決して痛いほど行ってはいけません。

なぜなら、痛いと心が緊張してしまい、

筋緊張に結び付くからです。

お風呂上り、からだが温まり、

心もリラックスしているときに、

一日の出来事など、聴いてあげながら

愛情たっぷりに、

スキンシップの一つとして

生活のリズムに取り入れられてはいかがでしょう?

背中のそりかえり:後弓反張について

後弓反張、という言葉をご存知でしょうか?

頭の先から足の先まで、弓のように反らせ、
両腕もまっすぐに伸ばした姿勢で
突っ張っている赤ちゃんを
見たことがありますか?

(検索検索!!)

これは、痙直型四肢麻痺
或いは不随意運動型の脳性麻痺患者さんに
ときに見られる姿勢です。

とにかく体中に力が入って

赤ちゃん自身も苦しそう…

こんなとき、どうしたらいいでしょう??

私なら、
まずゆったりした気分で
赤ちゃんに声を掛けます

しっかりあおむけの姿勢を取らせ、

股関節と膝をゆっくりと曲げていくんです

(このとき、からだが横を向いていると
関節に無理がかかるので要注意です)

そして首の後ろに手を入れて、
首の反りを防ぎながら

抱き上げます。

背中を丸くしてあげると

突っ張って 弓のようになっていた体の緊張が
一気に落ちます。

ここで大切なことは

1. 赤ちゃんの心の緊張を緩めること
2. 関節・脊柱を曲げ、丸めること
3. とにかくゆったり行うこと

この3点です。

心の緊張は、からだの緊張につながります。

後弓反張の姿勢になるきっかけは

心の緊張であることが多いんです。

それは痛みであったり、

音や声に対する反応であったり、

不安や人見知りであったり、

ときに嬉しいことも、引き金になったりします。

だから驚かせてはいけないし、
不安を取ってあげることが大切。

これ、難しいですが…

次の関節や脊柱をまげる、ですが、

後弓反張は、全身が伸展してしまっている姿勢です。

これをよく、”伸展パターン”なんていうこともあります。

伸展パターンを崩すには、

どこかの関節を曲げること!

すべての関節が伸展しているときに、

一か所の関節を曲げると

不思議なことに

一気にこの伸展パターンが崩れ、

他の関節も曲げやすくなるんです。

股関節を曲げることで、

骨盤の前傾も軽減し、

それが脊柱の伸展も緩めることになり

抱きやすくなっていきます。

このとき、股関節に感じる

最初は強いけれど、曲がり始めると緩む抵抗、

これが”ジャックナイフ”様抵抗です。

後弓反張の姿勢の時、

ものすごい力で突っ張っているので

関節を曲げるのに
ときにかなりの力が必要なことがあります。

でも力比べになってしまうと
却って緊張が高まることも。

からだをさすったり、
「だっこしようね~」と
優しい声を掛けたり(^.^)、

ゆっくり優しく、
触ってあげてくださいね。

お母さんの肩に うつ伏せにもたれさせ、
そこから股関節を曲げていく方法もありますが

くれぐれも 赤ちゃんを落とさないように!!

痙性を緩める!

後弓反張、という言葉をご存知でしょうか?

頭の先から足の先まで、弓のように反らせ、
両腕もまっすぐに伸ばした姿勢で
突っ張っている赤ちゃんを
見たことがありますか?

これは、痙直型四肢麻痺
或いは不随意運動型の脳性麻痺患者さんに
ときに見られる姿勢です。

とにかく体中に力が入って

赤ちゃん自身も苦しそう…

こんなとき、どうしたらいいでしょう??

私なら、
まずゆったりした気分で
赤ちゃんに声を掛けます

しっかりあおむけの姿勢を取らせ、

股関節と膝をゆっくりと曲げていくんです

(このとき、からだが横を向いていると
関節に無理がかかるので要注意です)

そして首の後ろに手を入れて、
首の反りを防ぎながら

抱き上げます。

背中を丸くしてあげると

突っ張って 弓のようになっていた体の緊張が
一気に落ちます。

ここで大切なことは

1. 赤ちゃんの心の緊張を緩めること
2. 関節・脊柱を曲げ、丸めること
3. とにかくゆったり行うこと

この3点です。

心の緊張は、からだの緊張につながります。

後弓反張の姿勢になるきっかけは

心の緊張であることが多いんです。

それは痛みであったり、

音や声に対する反応であったり、

不安や人見知りであったり、

ときに嬉しいことも、引き金になったりします。

だから驚かせてはいけないし、
不安を取ってあげることが大切。

これ、難しいですが…

次の関節や脊柱をまげる、ですが、

後弓反張は、全身が伸展してしまっている姿勢です。

これをよく、”伸展パターン”なんていうこともあります。

伸展パターンを崩すには、

どこかの関節を曲げること!

すべての関節が伸展しているときに、

一か所の関節を曲げると

不思議なことに

一気にこの伸展パターンが崩れ、

他の関節も曲げやすくなるんです。

股関節を曲げることで、

骨盤の前傾も軽減し、

それが脊柱の伸展も緩めることになり

抱きやすくなっていきます。

このとき、股関節に感じる

最初は強いけれど、曲がり始めると緩む抵抗、

これが”ジャックナイフ”様抵抗です。

後弓反張の姿勢の時、

ものすごい力で突っ張っているので

関節を曲げるのに
ときにかなりの力が必要なことがあります。

でも力比べになってしまうと
却って緊張が高まることも。

からだをさすったり、
「だっこしようね~」と
優しい声を掛けたり(^.^)、

ゆっくり優しく、
触ってあげてくださいね。

お母さんの肩に うつ伏せにもたれさせ、
そこから股関節を曲げていく方法もありますが

くれぐれも 赤ちゃんを落とさないように!!

脳性麻痺の筋緊張異常

脳性麻痺の方は、少なからず筋緊張の異常があります。

筋緊張の異常には 3種類あるんです。

①筋緊張が高い(亢進)
②筋緊張が低い(低緊張)
③筋緊張が変動する 

今日は筋緊張が高い状態について説明しますね。

関節を他動的(自分じゃなくて他人が)に動かしたとき、
スムーズに動かず、抵抗を感じることがあります。

この原因は、

関節自体に問題がある場合と
関節を動かす筋肉に問題がある場合、
筋肉に命令を送っている神経に問題がある場合
大まかに言ってこの3種類に分けられます。

そのうち、最後の「神経に問題がある場合」
っていうのが、まさに脳性麻痺患者さんの場合ですね。

よく一般の方に説明するとき、
私はこんなふうに説明します。

「例えば、肘を曲げようとしたときに、
皆さんは曲げること
(つまり肘の前にある、曲げるために収縮する筋肉)
ばかり意識しているけれど、
スムーズに曲がるためには、
肘の裏側にある、伸ばす筋肉が緩まなくてはいけないですよね。
脳は、意識しなくてもちゃんと調整してくれているのです。
脳性麻痺の方は、
それが上手に調整できない。

使いたい筋肉の、反対側の筋肉の力を抜くことができないので
スムーズに動かすことができないんですね。
これを筋緊張が高い、と表現します。

正確な表現かどうかはともかく、
なんとなく、わかっていただけたでしょうか??

うまく緩めることが苦手な筋、つまり
筋緊張が高くなりやすい筋肉として

足首を底屈(つま先立ち方向)する下腿三頭筋
膝を曲げるハムストリングス
股関節を内側に引っ張る内転筋など

個人差は非常にあるものの、
ある一定の傾向があります。

これを緩めることが、
運動発達を進めるひとつのポイントになります。

脳性麻痺の分類

今日は脳性麻痺の分類について
もうちょっとわかりやすい話をします。

麻痺の型による分類

① 痙直型
② 失調型
③ 不随意運動型(アテトーゼ)
④ 弛緩型

麻痺の左右の分布による分類

① 両側性
② 片側性

麻痺の上下肢の分布による分類

① 上肢優位
② 下肢優位
③ 四肢

こんな分類が、以前から使われています。

例えば、
「痙直型右片麻痺」とか
「痙直型両麻痺」
「アテトーゼ混合型痙直型四肢麻痺」
などなど…

脳性麻痺の分布には特徴があります。

両麻痺とは、
両下肢に麻痺が明らかで、
上肢の麻痺が、下肢に比べて軽い麻痺です。
歩行に支障をきたしていることが多く、
上肢は、器用ではないですが、
まあまあ使えていることが多いです。

それに対して、
片麻痺は、
右或いは左の上下肢に麻痺があるのですが、
多くの場合、下肢より上肢に症状が強く出ています。
ですから、歩けることが多いです。
ですが、麻痺側の上肢は、ほとんど使えないことも。

四肢麻痺は、
全身の麻痺が強く、
くびも座っていない、あるいは
座れないなど、
重症の麻痺であることが特徴です。
知的障害も、重いことが多いです。

四肢麻痺と両麻痺の区別は 実はあいまいで、
迷うこともしばしばあります。

あとひとつ!

対麻痺、という言葉がありますね。
これも、両下肢に麻痺があるときに使う言葉ですが、
脳性麻痺にはほとんど使いません。

対麻痺とは、
脊髄損傷などのように
麻痺のレベルが はっきり分かれていて
麻痺のレベルより上には、全く症状がない場合に使用します。

脳性麻痺では、そういったことはあまりなく
上肢にも若干の麻痺があることがほとんどです。
ですから、脳性麻痺の場合には
“両麻痺”という言葉を使います。

脳性麻痺 診断と分類

こんにちは!
 
今日は脳性麻痺の診断と分類について語ります。
 
私がまだ若かりし頃、
 
筋緊張の異常や姿勢の異常、運動の仕方を観察し、
周産期の状態から 脳性麻痺を疑い
小児神経医にご紹介しておりました。
 
ですが 症状は明らかにあるのに、
以前のMRIなどの画像診断では、
異常がわからないこともありました。
 
紹介したのに、異常なし!って言われ、
母は喜んでよいのやら…
 
異常なし! って言われても、
異常あるんですけど…(-“-)
 
ってこともしばしば。
 
 
 
しかし今では
検査技術の進歩によって
周産期歴と画像所見から
ほとんどの脳性麻痺が診断できるようになりました。
 
ですから、以前の様な、
臨床症状からの名人芸的な診断は
必要なくなった、と
大阪 森之宮病院の小児神経医、荒井先生が
おっしゃっていました。
 
今や
画像診断から脳性麻痺の診断ができるようになり
診断だけでなく、
病型分類、
今後明らかになってくると思われる随伴症状、
予後(運動発達の予測)まで、
ある程度可能になったとのこと。
 
やっと学問としても、クリアになってきたのですね!
 
ここでAACPDMによる分類基準をお話しします。(PT向け)
(AACPDM:American Academy of Cerebral Palsy and Developmental Medicine)
 
1)運動の異常による分類
運動障害の性質と類型:
筋緊張異常:過緊張・低緊張・筋緊張の変動など
運動の異常:痙性・失調・不随意運動
機能的運動能力:
GMFCS(粗大運動機能分類システム)
2)随伴症状による分類
感覚障害、二次的な筋骨関節の障害、
神経発達上の問題(てんかん、聴覚・視覚異常、注意・行動・コミュニケーション・認知)
3)解剖学的・神経画像所見による分類
解剖学的分布:運動障害の分布
画像所見:CT,MRIによる神経解剖学的所見
4)原因/受傷時期による分類
 
頭こんがらがりました…?
 
これ以上は、難しすぎるので止めます!!
 
まとめます。
 
今日言いたかったことは、
 
画像診断が発達し、
 
“脳のこの部分に、
こんなふうに、ダメージが起きたから
こんな症状が出る”
 
ってことを
考えて治療しましょう!
 
と、荒井先生からお聴きしました。
 
私はもともと整形外科医なので、
まだまだこのようには行きません(-_-;)
 
がんばります!
 
 
 
 

日本の脳性麻痺は増えている!?

今日は脳性麻痺の疫学、
最近の日本での状況について
お話しします。

実は脳性麻痺の頻度もタイプも
お国によってかなり差があるようです。

公衆衛生、
つまり赤ちゃんが生まれる場所の環境、
医療がどの程度進んでいるか?
そしてその国の、死生観によっても変わる。
これはとても重い問題です。

つまり、極端に言えば、
産婦人科医や助産婦さんといった、
専門家がいないところで出生するとき、
出産に手間取り、低酸素状態が続いてしまうかもしれません。

死生観に至っては、

お国によって、
「こんなに小さい赤ちゃんを助けるのか⁉」
と言って、
日本の周産期医療に驚かれることもあるそうです。

つまり、健常に育つ可能性の低い赤ちゃんは
最初から助けない

そういった国も、実な少なくないのです。

発展途上国だから、ではありません。

日本は全て助けますよね。多分。

と言うことで、

日本における発症率は、
1980年ごろ 1000出生に1人だったのが、
1990年ごろには 1000出生に2人に増え、
現在は 約2.5人と推測されるとのことです。

増えています。

その理由として

① 在胎32週未満の早産児が、死ななくなったこと。
② 在胎28週未満でも、助かるようになってきたこと。

この、周産期医療の進歩が
大きく関わっているのです。

そしてこの②番目の赤ちゃんは、
以前とは違った、新たなタイプの脳性麻痺として
発症するのです。

ちょっと皮肉ですね…

今日は
これくらいに。

脳性麻痺の原因について

今日は脳性麻痺の原因について、お話しします。

私がまだ若かったころ、
脳性麻痺の原因は、①低出生体重児②仮死③核黄疸って習った気がします。

核黄疸はずいぶん減ったように思いますが、低出生体重児、早産は
どんどん増えていますね。
最近では、出生時体重500g、って子もいます。
すごいですね。こんなに小さくても、ちゃんと生まれられるということは
医学の進歩のおかげです。

私のもとには、
何らかの運動面の心配のある子どもさんがいらっしゃるわけですので、
よくわからないのですが、
そんなに小さく生まれても、何ら障害を残さない子もいるのかもしれません。

ただ、やはり
外界からの刺激に耐えられるだけの準備のできていない胎児が
母のおなかから出てしまうということは
何らかの影響を受ける可能性が高いと思われます。

脳性麻痺になる子どもさんもたくさんいらっしゃるし、
過敏とか、注意散漫とか、発達障害のような症状のあることも。
皆さんというわけではないと思いますが

「仮死」はわかりますか?
Apgar score って、母子手帳に記載されているかと思います。
アプガースコアとは、分娩直後の新生児の状態を評価する方法のひとつで、
子宮外環境や蘇生に対する新生児の反応を定量化して評価します。
アメリカの小児科および麻酔科医(女医さん!)
ヴァージニア・アプガー (Virginia Apgar) により開発された指標です。

 アプガースコアの観察項目および採点方法です。
A: Appearance 皮膚色
 0:全身チアノーゼもしくは蒼白
 1:体幹は淡紅色、四肢はチアノーゼ
 2:全身淡紅色
P: Pulse 心拍数
 0:なし
 1:100/分未満
 2:100/分以上
G: Grimace 刺激に対する反射
(Grimaceとは、”しかめっつら”って意味です(;^ω^))
 0:なし
 1:顔をしかめる
 2:泣くあるいは咳・くしゃみ
A: Activity 筋緊張
 0:だらっとしている
 1:四肢をいくらか曲げている
 2:四肢を十分に曲げている・活発な自発運動
R: Respiration 呼吸
 0:なし
 1:泣き声が弱い・不規則で不十分な呼吸
 2:強い泣き声・良好な呼吸

これを合計して、
0~3点:重症新生児仮死 
4~6点:軽症新生児仮死
7~10点:正常
と判定します。
判定する時間は、主に出生後1分後と5分後です。

頭文字をとってもAPGAR!!
おもしろいですね!(*^-^*)

次回は最新の知見を踏まえ、もう少し踏み込んでお話します。

ひとり当たり3000万円⁉産科医療補償制度

産科医療補償制度について、おつたえします。
 
産科医療補償制度は、
分娩に関連して発症した重度脳性麻痺のお子様とその家族の
経済的負担を速やかに補償するとともに、
脳性麻痺発症の原因分析を行い、
同じような事例の再発防止に資する情報を提供することなどにより、
争の防止・早期解決および
産科医療の質の向上を図ることを目的としています。
 
2009年1月1日に開始されました。
分娩機関が加入する制度で、
補償金は分娩機関の掛金から支払われます。
 
対象は、誕生日によって異なります。(途中で制度の見直しをされたため)
①2009年~2014年に生まれた方:
 1.出生体重2,000g以上、かつ、在胎週数33週以上のお産で生まれていること
または
 2.在胎週数28週以上であり、
かつ、胎児心拍の異常が何らかの出産時のハプニング
(例えば胎盤側期剥離など)のためにおこり、
低酸素脳症の状態になったもの
(これは大まかに述べていますが、もっと詳しい基準があります!
詳細は 下記ホームページをご覧ください。)
②2015年以降に生まれた方
 1.出生体重1,400g以上、かつ、在胎週数32週以上のお産で生まれていること
または
 2.①の2.に準ずる(少し変わります)
 
そして身体障害者手帳の1・2級に相当する障害を持たれている方が対象です。
 
但し、除外される基準があります!これも詳細はHPを!
そして、この制度に参加している医療機関で出生している必要があります。
 
 
補償額は、なんと 一人当たり総額3000万円です!!
 
申請できるのは、満5歳の誕生日までです。これを過ぎると申請できません。
 
これ、すごい制度ですよね。
 
私は脳性麻痺患者さんをたくさん診ていますが、
この制度を利用し、私が診断書を書いているのは、今までに たった2人なんです。
 
もちろん、他で診断書を書いてもらっている人もいると思いますが
実際、あまり知られていないのでは…
 
だからぜひ、多くの方に知っていただきたくて
脳性麻痺の2回目に載せました。
 
是非HPをご覧になって、
産科主治医だった先生に、訊いてみてください!
「この子は対象になりませんか?」と。
 
 
対象となる多くの方が、この制度を利用し、
子育ての苦労が少しでも
軽減しますように!
 
 
産科医療補償制度